Інсульт: симптоми, ознаки, лікування інсульту головного мозку

Інсульт (insultus) – важке, смертельно небезпечний стан, що виникає при раптовому гострому порушенні кровопостачання клітин мозку, в результаті якого відбувається відмирання ділянки мозкової тканини з розвитком загальномозкової та неврологічної симптоматики. Інсульт, або інфаркт мозку, також називають гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК).

Інсульт є не окремим самостійним захворюванням, а тяжким наслідком прогресуючої локальної або загальної патології судинного русла при різних хворобах серцевої і судинної системи, наприклад атеросклерозі.

У структурі смертності від хвороб системи кровообігу інсульти стоять на другому місці після інфарктів міокарда та ішемічної хвороби серця.

Причини інсульту

Причиною цього раптового стану є гостра недостатність або повне припинення кровопостачання якій-небудь області головного мозку. Це може статися внаслідок сильного звуження просвіту судини, ураженого атеросклеротичними бляшками, закупорки артерії тромбом або холестериновым відкладенням. У цьому випадку діагностую ішемічний інсульт (ІІ).

Діагноз геморагічного інсульту (ГІ) встановлюється при підтвердженні розриву артерії і крововилив у речовину мозку. У неврологічній практиці в 75-85% випадках діагностую ішемічні інсульти, на геморагічні припадає 20-25%.

Етіологічні чинники ішемічного ураження мозку поділяють на дві групи:

1. Немодифіковані:

  • вік;
  • спадкова схильність;
  • куріння;
  • надлишок маси тіла;
  • алкоголь;
  • апное уві сні;
  • наркоманія;
  • часті психоемоційні перенапруження;
  • гіподинамія.

2. Модифіковані:

  • артеріальна гіпертензія;
  • ураження сонних артерій;
  • дислипопротеинемия;
  • атеросклероз;
  • цукровий діабет;
  • васкуліти (геморагічний, сифілітичний, алергічний);
  • миготлива аритмія;
  • хвороба Такаясу;
  • ревматичний ендокардит;
  • інфаркт міокарда;
  • облітеруючий тромбангіїт;
  • вроджені і набуті деформації магістральних судин голови;
  • шийний остеохондроз.

Причини геморагічного інсульту:

  • системні хвороби сполучної тканини (червоний вовчак, васкуліти);
  • амілоїдна ангіопатія;
  • гіпертонічна хвороба;
  • вторинна артеріальна гіпертензія, зумовлена хворобами ендокринної системи (аденома гіпофіза) або запальними захворюваннями нирок;
  • уремії;
  • церебральний атеросклероз;
  • септичні стани;
  • лейкози;
  • геморагічний діатез;
  • злоякісні новоутворення;
  • вживання амфетаміну, кокаїну;
  • тривале лікування антикоагулянтами і фибринолитическими засобами.

Патогенез інсульту

Інсульт геморагічного типу розвивається при розриві артерії або великої судини мозку. При різних захворюваннях судин відбуваються патологічні зміни в стінці артеріол та артерій мозку – витончення, аневризма і т. п. При гіпертонічному кризі з різким підйомом артеріального тиску, інших провокуючих чинників, відбувається розрив стінки артерії, через який кров виливається в шлуночки мозку, в інших випадках в субарахноїдальний простір, де утворюється интрацеребральная гематома. З периваскулярним просторів кров може потрапляти в інші, більш віддалені від місця розриву області.

У місці скупчення крові відбувається руйнування мозкових клітин, а сусідні області піддаються здавлення і зсуву. Набряк мозку розвивається через порушення лікворного і венозного відтоку. Зростає внутрішньочерепний тиск, здавлюється мозковий стовбур, що призводить до тяжких, загрозливих для життя, клінічними проявами інсульту – стовбурових симптомів, розладів роботи судин і серця, порушення дихальної функції.

Диапедезное крововилив (геморагічне просочування) також є причиною ГІ. Вазомоторні порушення ведуть до тривалого спазмування і дилатації мозкових судин. В результаті кровотік сповільнюється, клітини страждають від нестачі кисню, порушується метаболізм у тканинах мозку. З’явився лактат-ацидоз викликає підвищення проникності стінок судин, через які просочується плазма крові. Формується периваскулярний набряк і дрібні діапедезні крововиливи, які, зливаючись, утворюють геморагічний вогнище.

Дивіться також:  Кров з носа: причини. Чому у дитини часто йде кров носа

До ішемічного інсульту призводить різке спазмування судин або закупорка їх тромбом або ліпідної бляшкою. На виникнення цих процесів впливають властивості (фізико-хімічні) крові – підвищення рівня альбумінів і в’язкості крові, агрегація еритроцитів і тромбоцитів, гіперпротромбінемія, гиперлипедемия. Кров стає в’язкою, з’являються пристінкові тромби.

Гостра фокальна мозкова ішемія з-за нестачі кровопостачання призводить до молекулярно-біохімічних змін у тканині мозку, в результаті яких починають гинути клітини. Характер, розмір площі омертвіння залежить від тривалості, ступеня зниження кровотоку і чутливості клітин до гіпоксії.

В області ішемії розрізняють кілька зон:

  • ядро інфаркту – зона, порушення якої незворотними;
  • пенумбра – зона оборотних ушкоджень;
  • зона олигемии з балансом між необхідними потребами тканин і процесами, забезпечують їх у несприятливих умовах ішемії.

Класифікація інсульту

За характером патологічних змін інсульт буває:

  • Ішемічний.
  • Геморагічний.
  • Змішаний.

Крововилив класифікують щодо локалізації:

  • Вентрікулярное.
  • Паренхиматозное (внутрішньомозковий).
  • Субарахноїдальний.
  • Змішане (паренхиматозно-вентрікулярное та інші).

Види ішемічного інсульту:

  • Кардиоэмболический.
  • Лакунарный.
  • Атеротромботический.
  • Гемодинамічний.
  • Інсульт невідомого генезу (коли причина не встановлена або є одразу кілька причин, але встановити точну важко).

Щодо зони ураження:

  • Мікроінсульт.
  • Обширний інсульт.

Періоди перебігу інфаркту мозку:

  • Найгостріший. Триває 72 години від початку гострого порушення кровообігу, перші три з яких називають «терапевтичним вікном», коли виробляють системне введення тромболітичних засобів. Якщо в першу добу стан пацієнта нормалізується, прояви патології регрессирую, то говорять про транзиторної ішемічної атаки.
  • Гострий. Тривати до 1 місяця.
  • Ранній відновний. До півроку.
  • Пізній відновний. Відновлення частково або повністю втрачених функцій відбувається протягом 2 років.
  • Період ускладнень і залишкової симптоматики. Триває після 2 років з початку хвороби.
  • Резидуальний. З віддаленими погано останавливающимися наслідками.

Градація за ступенем тяжкості:

  • Малий.
  • Легкої та середньої тяжкості.
  • Важкий.

Симптоми інсульту

Які функції – розумові, рухові, мовні – будуть порушені у людини залежить від області ураження мозкової речовини. Захворювання характеризується появою неврологічних ознак – вогнищевих і загальномозкових.

Вогнищеві симптоми безпосередньо залежать від зони ураження мозку. Якщо постраждав ділянка мозку, що відповідає за рухову активність, то клінічна картина представлена параліч половини тіла або геміпарезом або парезом руки або ноги. Може спостерігатися порушення зору, мови, втрата рівноваги при русі, окорухові порушення і т. д.

До общемозговым симптомів відносять сонливість або, навпаки, збудження, втрата орієнтації у просторі і часі, оглушення, короткочасну втрату свідомості, сильний біль в голові, нудотою або блювотою, вегетативні прояви – часте серцебиття, відчуття жару і т. п.

Розвиток геморагічного інсульту в основному раптове. На фоні стресу або гіпертонічного кризу починається запаморочення, цефалгия, стрімко розвиваються вогнищеві симптоми, потім відбувається пригнічення стану від оглушення до коми. Для крововиливів у мозок характерні такі загальномозкові симптоми, як порушення мови, чутливості, пам’яті, поведінкових факторів.

Дивіться також:  Базофіли підвищені у дорослого, про що це говорить? Причини підвищених базофілів у дорослих

У наступні дні велике значення відіграє вираженість проявів. Для великих і глибинних крововиливів з-за дислокації мозку характерне стрімке наростання вторинних стовбурових симптомів. Важкими за наслідками вважаються скупчення крові в шлуночкову систему, викликають пригнічення свідомості, менингиальную симптоматику, гіпертермію, судоми. Крововилив у область мозочка або стовбур мозку призводить до порушення свідомості і вітальних функцій.

Гострий період вважається найбільш важким, особливо перші 2-3 тижні. Стан хворого посилюється наростанням загальномозкових і дислокаційних симптомів, прогресуванням набряку мозку. Останній разом з дислокацією мозку і приєднанням або декомпенсацією раніше з’явилися соматичних ускладнень (пневмонії, цукрового діабету) є головною причиною смерті пацієнтів.

До кінця місяця у хворих, які вижили відступають загальномозкові симптоми, залишаються вогнищеві, відновити які буде найважче. Від ступеня їх відновлення буде залежати подальший прогноз, часто такі хворі отримують групу інвалідності.

При ішемічному інсульті з ураженням басейну передньої мозкової артерії виявляється оральна апраксія, геміатаксія, хапальний автоматизм, геміпарез і т. д.

Діагностика інсульту

Діагноз виставляється на основі клініці хвороби, даних анамнезу, фізикального обстеження, результати лабораторних і інструментальних методів діагностики. Важливо точно визначити вид інсульту, т. к. методи лікування геморагічного та ішемічного інсультів різні.

Під час фізикального обстеження оцінюється неврологічний статус, наявність і вираженість менингиальной, загальномозкової та вогнищевої симптоматики. У хворого, а частіше у супроводжуючого його родича, з’ясовують можливі провокуючі фактори – наявність діабету, васкуліту, перенесеного інфаркту міокарда.

Існують специфічні тести, що допомагають виявити прояви інсульту:

  • Попросити хворого посміхнутися. При гострому ураженні мозку м’язи одного куточка рота напружуватися не будуть.
  • Заговорити з пацієнтом. Його мова може бути невиразною або бути відсутнім.
  • Попросити витягнути і підняти обидві руки. При рухових порушеннях це може бути важко. Те ж виконати з ногами.
  • Попросити, щоб хворий обхопив і стиснув руки лікаря. Сила стиснення кожною рукою може бути різною з-за паралічу.

Всі ці маніпуляції можливі, якщо хворий перебуває у свідомості.

Методи нейровізуалізації інсульту:

  • Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР), або МРТ.
  • Спіральна (СКТ) або звичайна комп’ютерна томографія (КТ).
  • Магнітно-резонансна ангіографія(МРА).

Ці інструментальні методи дозволяють виявити будь-яку патологію у структурі головного мозку, визначити обсяг внутрішньомозкової гематоми, локалізацію, розміри розповсюдження ішемічного вогнища, наявність і ступінь набряку мозку, а також його дислокацію. СКТ за рахунок надшвидкого сканування мозку допомагає діагностувати найменші патологічні відхилення в структурі тканини, часом невизначені звичайним томографом. Ангіографію проводять при підозрі на артеріовенозних мальформацій або розрив аневризми.

При гострій ішемії середньої мозкової артерії з-за розвитку цитотоксичного набряку на КТ не буде спостерігатися чечевицеобразное ядро або кора острівця. Рано КТ-ознакою служить гиперденсивность певних ділянок задньої, а частіше середньої артерії мозку з боку патології (емболія або тромбоз цих судин).

Під час лікування бажані повторні КТ-дослідження, необхідні для контролю змін, що відбуваються в динаміці.

Дивіться також:  Глосит: фото, симптоми, лікування. Як лікувати глосит

З лабораторних досліджень призначають коагулограму, біохімічний та загальний аналіз крові, дослідження сечі, при необхідності аналіз цереброспінальній рідині, взятій під час проведення люмбальної пункції (протипоказана при дислокації мозку або підозрі на неї). При геморагічному інсульті в досліджуваному лікворі (спинномозкової рідини) можливе виявлення крові, при ішемічному – його складу в нормі.

Перша долікарська допомога при інсульті

При підозрі на інсульт потрібно якомога швидше доставити в стаціонар, точніше в реанімацію. Чим раніше встановлять точний діагноз і почнуть реанімаційні заходи, тим кращим буде прогноз.

До приїзду бригади медиків хворого необхідно покласти на спину, покласти під голову і плечі подушку (градус підйому голови не більше 30%), звільнити від тісного одягу, не давати що-небудь пити і є, оскільки можуть бути порушені ковтальні рефлекси. При блювоті, з’являється звичайно при геморагічному інсульті, схилити голову хворого набік, щоб він не захлинувся блювотними масами. У разі втрати свідомості, утруднення дихання, зупинки серця почати робити непрямий масаж серця і штучне дихання.

Лікування інсульту

У реанімації пацієнта підключають до апаратів, фіксуючим життєві показники.

Медикаментозне терапія ішемічного інсульту є найбільш ефективною, якщо розпочато в перші 3-6 годин від виникнення перших ознак ГПМК.

Основні цілі терапії:

  • підтримання гомеостазу;
  • корекція всіх фізіологічних показників;
  • нормалізація внутрішньочерепного та артеріального тиску;
  • запобігання ускладнень;
  • боротьба з набряком мозку.

Етапи лікування:

  • догоспітальний;
  • інтенсивна терапія в умовах реанімації;
  • лікування в неврологічному відділенні;
  • реабілітація в домашніх умовах під наглядом невролога або в реабілітаційному центрі.

Одним з головних напрямків лікування ШІ є парентеральне введення нейропротекторных препаратів. Церебролізин має нейротрофическим і нейромодуляторным дією, тому його в/в введення (нейропротекція) разом з реперфузией і базисною терапією дає хороші результати.

Базисна терапія проводиться для усунення вітальних порушень. Не виключена необхідність використання роторасширителя, інтубації трахеї, ШВЛ, встановлення зонда, трахеотомії.

Для нормалізації АТ використовують антиадренергические засоби з периферичним (β-адреноблокатори) і центральним (аміназин, клофелін) механізмом дії. Також периферичні вазодилататори (папаверин, апрессін), α1-адренолітики (тропафен) у поєднанні з діуретиками (фуросемід). При неефективності проведеної гіпотензивної терапії підключають препарати резерву – гангліоблокатори (арфонад).

Інфузійна терапія включає в/в крапельне введення розчину хлориду натрію, реополизлюкина, поліглюкіну, розчину Рінгера, калійвмісних препаратів, що вводяться на глюкозі, і т. п. Для профілактики тромбозу і тромбоемболії використовують прямі антикоагулянти (гепарин).

Хірургічне лікування при ішемічних інсультах зазвичай не проводиться.

При лікуванні геморагічного інсульту в перші 2 доби призначають амінокапронову кислоту, в наступні дні – інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал, гордокс). Застосовують етамзілат, рутин, вікасол, препарати кальцію, аскорбінову кислоту, малі дози гепарину. Симптоматична терапія складається з протисудомних засобів, салуретиків, осмодіуретиків, барбітуратів.

Хірургічне лікування полягає у видаленні гематом щадним стереотаксическим або прямим транскраниальным способом. Іноді додатково потрібно зовнішнє вентрікулярное дренування шлуночків.

Реабілітація хворих проводиться в спеціалізованому центрі або вдома під наглядом невролога.