Гострий апендицит: симптоми, ознаки, лікування

Апендикс, lat. appendix vermiformis – червоподібний відросток, 5-7 см в довжину (іноді 20 см), 1 см в діаметрі, сліпо закінчується, трубкообразной форми.

Апендицит – термін із закінченням на-іт). У медицині таке закінчення використовується для позначення запалення, в даному випадку запалення апендикса.

Діагноз гострий апендицит є клінічним. Визначається типовою історією захворювання (анамнез) та іншими діагностичними ознаками. Причина хвороби достовірно не встановлена і має багатофакторний характер. Апендицит може бути викликаний обтурацією (перекриття просвіту), погрішностями в харчуванні, спадковістю. Метод вибору (головний метод) в лікуванні – апендектомія (хірургічне видалення апендикса), яка, все частіше, проводиться лапароскопічним методом.

Гострий апендицит є провідною причиною станів під загальною назвою «гострий живіт», які розцінюються як невідкладні ситуації. Частота коливається в межах 4-5 осіб на 1000 населення в рік. Може виникати в будь-якому віці, але переважно в періоді 11-20 років. За статистикою, є деяка відмінність у частоті виникнення за статевою ознакою, у співвідношенні 1.4 чоловіки : 1 жінки. З 1940-х років в клініках вчені спостерігають зниження захворюваності, хоча причина цієї тенденції не встановлена.

Діагностика гострого апендициту спирається на ретельний анамнез і клініко-лабораторні методи.

Симптоми гострого апендициту

Базовий і найголовніший ознака апендициту – біль у животі. Патогномонічною (характерної саме для цього захворювання) особливістю є переміщення хворобливих відчуттів з околопупочной області в клубову. Пацієнт говорить, що спочатку біль посилювалася в районі пупка у першу добу, а потім перемістилася в правий бік. Цю особливість вперше помітив і описав у своїй практиці американський хірург Дж.Б. Мерфі. Переміщення локалізації болю характерно для 50% випадків гострого апендициту. Це пов’язано з особливостями іннервації кишечника. На початку процесу больові сигнали надходять з вісцеральним нервових шляхах, а потім, в результаті прогресування запалення і залучення парієтальної (пристінною) очеревини, біль переміщується в праву клубову область.

Іншими характерними симптомами, які часто супроводжують гострий апендицит, можуть бути втрата апетиту, нудота, пронос, запор.

Рясна, неприборкана блювота свідчить про те, що стався розрив апендикулярного відростка і розвивається запалення черевної порожнини (перитоніт). Для простого апендициту даний симптом не характерний.

Мета-аналіз даних симптомів і ознак даного захворювання не дозволив зробити якийсь один діагностичний висновок, але визначив, що міграція болю навколопупкової зони в праву клубову, частіше за все, пов’язана з гострим апендицитом.

Картина хвороби у пацієнтів з крайнощами вікового спектра, таких як немовлята, діти та люди похилого віку, а також при неспецифичном розташуванні червоподібного відростка – може сильно відрізнятися від класичного симптоматичного подання хвороби. Що призводить до складнощів у постановці правильного діагнозу, тому таких пацієнтів спостерігають з особливою насторогою.

Об’єктивні ознаки

Незначна еритема (почервоніння) шкіри, сухість язика, смердюче дихання і лихоманка до 38ᵒС – загальні симптоми, які об’єктивно спостерігаються при огляді пацієнтів з гострим апендицитом.

Дивіться також:  Еритроцити в крові: норма у дітей, чоловіків і жінок

При обстеженні живота визначається напруження м’язів черевної стінки і підвищена чутливість в клубової області праворуч. Пацієнти повідомляють про те, що біль посилюється при рухах або при покашлюванні. Якщо провести лінію від пупка до передньої верхньої ості клубової кістки (найбільш виступає місце кісток тазу спереду), можна визначити точку найбільшої чутливості (точка Мак-Берні), яка розташовується на 2/3 донизу по цій лінії.

При ректальному або вагінальному огляді пацієнта, іноді не виявляється ніяких особливостей, хоча може виявлятися підвищена чутливість в правому боці. Ректальний огляд є додатковим методом обстеження і не може бути визначальним у постановці діагнозу.

Існує велика кількість прийомів, які використовують у діагностиці гострого апендициту, всі вони спрямовані на виявлення ознак подразнення очеревини (саме залучення очеревини в запальний процес дає характерні хворобливі ознаки). Ось деякі з них:

  • Симптом Аарона – при натисканні в правому боці виникає хворобливість в області шлунка.
  • Симптом Бартоломью-Міхельсона – при пальпації (натисканні) в правому боці болючість більше, коли пацієнт лежить на лівому боці.
  • Симптом Бріттена – при натисканні в болючої точки в правому боці праве яєчко підтягується вгору.
  • Симптом Воскресенського – натягується сорочка пацієнта і різким рухом зверху вниз до правої клубової області по ній проводять двома пальцями, при цьому в кінці руху спостерігається різка болючість в правому боці.
  • Симптом Іванова – відстань від пупка до найбільш виступаючої частини тазу праворуч менше ніж зліва.
  • Симптом Коупа – біль посилюється, якщо хворий лежить на лівому боці і розгинає стегно.
  • Симптом Затлера – якщо пацієнт сидить і піднімає праву ногу, біль посилюється.
  • Симптом Островського – біль посилюється, коли хворий лежить і піднімає праву ногу, потім доктор різко опускає її в горизонтальне положення.
  • Спеціальні методи діагностики апендициту

    Діагностика апендициту, в більшості випадків, не вимагає яких-небудь додаткових методів обстеження і є клінічною. Не існує специфічного тесту на визначення даної патології, яка могла б точно визначити, в конкретному випадку, наявність апендициту. Розумне використання загальних аналізів сечі, крові, тестів на запальні реакції дозволяють підтвердити діагноз, отриманий при клінічному обстеженні, віддиференціювати запалення апендикса від інших захворювань. Були запропоновані певні схеми та алгоритми додаткових методів обстеження, але вони не отримали широкого розповсюдження.

    Застосування радіохвильової діагностики у визначенні апендициту при системному аналізі показало, що такі методи повинні бути використані у тих хворих, у яких є певні складності у клініко-лабораторному обстеженні. Метод УЗД вимагає високого професіоналізму від дослідника і має більш низьку достовірність, ніж комп’ютерна томографія (КТ). Але на відміну від КТ, УЗД не спричиняє іонізуючого опромінення пацієнта. Статистичні дані показують, що використання цих технологій достовірно знижують частоту госпіталізацій з гострим апендицитом і ризик діагностичної помилки.

    З якими захворюваннями можна сплутати гострий апендицит?

    Гострий апендицит необхідно відрізнити від усіх захворювань, яким характерна біль у правому боці.

    Дивіться також:  Болить зуб після пломбування каналів, що робити?

    Хірургічні хвороби:

    • кишкова непрохідність;
    • інвагінація кишечника;
    • гострий холецистит;
    • перфорація при виразковій хворобі;
    • мезоденит;
    • дивертикул Меккеля;
    • панкреатит;
    • грижа.

    Урологічні хвороби:

    • ниркова коліка;
    • пієлонефрит праворуч;
    • інфекції сечовивідних шляхів.

    Гінекологічні хвороби:

    • позаматкова вагітність;
    • апоплексия яєчника;
    • сальпінгоофорит.

    Терапевтичні хвороби:

    • гастроентерит;
    • нижнедолевая пневмонія;
    • діабетичний кетоацидоз;
    • порфирія.

    При цьому, диференціальна діагностика не повинна виходити за певні часові рамки, так як «гострий живіт» – симптомокомплекс, що загрожує життю пацієнта.

    Лікування гострого апендициту

    Герберт Фітц є першим автором, у публікаціях якого йдеться про необхідність ранньої діагностики і оперативного лікування гострого апендициту. Ця тактика лікування актуальна і сьогодні, оперативне втручання – метод вибору при запаленні апендикса. Немає достовірних доказів, що підтверджують ідею, що знеболювання при «гострому животі» протипоказано на підставі можливого ризику змастити клінічну картину. Так само пацієнтам призначають превентивне (попереджувальне) антибактеріальне лікування засобами з широким спектром дії, який необхідно для зниження ризику виникнення післяопераційної ранової інфекції.

    Строки оперативного лікування

    Нещодавнє ретроспективне дослідження не виявило суттєвих відмінностей між ранній (до 12 годин після підтвердження діагнозу) або пізній (12-24 години після підтвердження діагнозу) аппендэктомией. Після 36 годин з моменту появи перших симптомів ймовірність перфорації (розриву) апендикса становить 16-36% і збільшується на 5% кожні наступні 12 годин. Тому, після підтвердження діагнозу, операція повинна бути виконана без зайвого зволікання.

    Операція

    Традиційно апендектомія проводиться відкритим способом, коли робиться розріз в точці Мак-Берні перпендикулярно до лінії, що з’єднує пупок і передню клубову ость. Однак, частка відкритих оперативних втручань істотно знизилася після появи лапароскопічних методик.

    Переваги лапароскопічної апендектомії:

    • Знижується ризик ранових інфекцій.
    • Низький рівень післяопераційних болів.
    • Скорочується час перебування в стаціонарі.
    • Зменшується тривалість періоду непрацездатності.

    Ще однією перевагою цієї методики є можливість попередньо провести лапороскопическую діагностику та виявити альтернативну причину «гострого живота».

    При тому, що лапароскопічна апендектомія набирає все більшу популярність, цей метод залишається більш вимогливим до технічного оснащення операційної і кваліфікації хірурга. Вибір оперативної методики визначається рівнем знань оперує хірурга і наявністю спеціального обладнання.

    Також, можливе позитивне вирішення апендициту без хірургічного втручання, на тлі раннього застосування внутрішньовенних антибіотиків. Але висока частота рецидивів (повторного захворювання) при консервативному лікуванні і більш низький ризик смертності при хірургічному лікуванні – визначають використання антибактеріальної терапії апендициту лише у тих пацієнтів, яким з тих чи інших причин, протипоказано оперативне втручання.

    Можливі ускладнення апендициту

    Апендектомія відносно безпечна операція, показник смертності при простому апендициті в межах 0,8 на 1000 випадків, а при перфорації апендикса 5,1 на 1000. Ймовірність перфорації, зазначена вище, становить 16-30%, однак, у пацієнтів похилого віку та дітей цей показник може досягати 97%, що пов’язано з труднощами в діагностиці. Високий рівень смертності та ускладнень у випадках перфорації апендикса визначає негативні ефекти при апендектомії на рівні 20-25%. Різні ускладнення не виключені при хірургічному лікуванні і простого апендициту, незважаючи на позитивні тенденції до зниження їх загального числа.

    Дивіться також:  Глаукома: причини, симптоми, лікування та профілактика, операція з видалення глаукоми

    Ранові інфекції

    Ранові інфекції виникають в результаті інтраопераційного обсіменіння патогенними мікроорганізмами. Ймовірність розвитку цього ускладнення коливається від 5%, при простому апендициті, до 20%, а у випадках гангрени або перфорації апендикса. Використання в передопераційному періоді антибіотиків значно знижує кількість випадків ранових інфекцій.

    Интраабдоминальный абсцес

    Интраабдоминальный абсцес, або абсцес порожнини таза, розвивається з-за тотального інфікування, наприклад, при перфорації апендикса. Для даного ускладнення характерні лихоманка і наявність діагностичних ознак на УЗД або КТ дослідженні. При абсцесах може виникнути необхідність у лікуванні за допомогою дренажних методик. Кількість випадків цього ускладнення так само знижується при використанні превентивної антибактеріальної терапії.

    Апендикулярний інфільтрат

    Апендикулярний інфільтрат (ущільнення) зазвичай виникає на 3 добу від початку захворювання. Це ущільнення, яке добре прощупується, утворюється в результаті обволікання запаленого червоподібного відростка очеревиною або петлями кишечника. При цьому яскрава симптоматика, властива звичайному аппендициту, змащується. Болючість слабо виражена, температура або в межах норми, або субфебрильна. Добре піддається діагностиці за допомогою УЗД і КТ. Але, необхідно проводити ретельний диференціальний аналіз з пухлинними процесами, особливо вулиць старечого віку. Апендикулярний інфільтрат при адекватної антибактеріальної терапії може вирішуватися без оперативного втручання, при цьому зберігається високий ризик повторного захворювання.

    Апендикулярний абсцес

    Апендикулярний абсцес (нагноєння) супроводжується яскраво вираженою лихоманкою, тахікардією та лейкоцитозом. Найчастіше, абсцес локалізується в клубової області, рідше в порожнині малого тазу. Ректальне обстеження при цій патології має високу інформативність. Діагноз підтверджується на УЗД і КТ. Хірургічне лікування тільки відкритим методом з установкою дренажної системи.

    Хронічний апендицит

    Загальна кількість випадків хронічного апендициту становить не більше 1%. Зазвичай, це захворювання розвивається після приступу гострого апендициту. Причиною можуть бути спайки і рубці, які звужують просвіт відростка, а також залишилася інфекція. У періоди ремісії (тимчасового одужання) клінічних ознак не спостерігається. З метою запобігти ризик розвитку гострого запального процесу показана планова апендектомія.

    Апендицит і вагітність

    Найбільш частим не акушерським оперативним втручанням при вагітності є апендектомія, з частотою від 0,15 до 2,1 на 1000 вагітних. Нещодавнє великомасштабне дослідження з випадковою вибіркою показало, що у вагітних жінок ризик розвитку апендициту нижче, ніж у невагітних, особливо у 3-му триместрі. Зміщення червеподібного відростка, з-за зростання вагітної матки, істотно ускладнює діагностику, апендицит часто плутають з початком пологової діяльності. Можлива картина нехарактерна клінічних проявів. Нудота і блювання асоційована з болем в будь-яких відділах черевної порожнини праворуч. У випадках простого апендициту материнська смертність незначна, але збільшується до 4% при перфорації апендикса. Смертність плода на рівні 0-1,5% при простому апендициті, і 20-35% при перфорації.