Діагностика та лікування гастродуоденита

Гастрит та дуоденіт є одними з найпоширеніших захворювань в практиці гастроентеролога. Як же правильно проводити діагностику, а потім вже, виходячи з правильного діагнозу і лікування цих захворювань?

У будь-якої людини, навіть далекого від медицини, при слові гастрит одразу ж виникає образ фіброгастродуоденоскопія (як кажуть «..доведеться ковтати шланг»). Однак на перше місце в діагностиці я б поставив опитування пацієнта (дуже нудно, немає сучасних вражаючих уяву досліджень, майже нереально в умовах поліклініки – на прийом відводиться 12 хвилин – але дуже дієво). Чому так банально? Під маскою гастриту можуть протікати безліч інших гастроентерологічних захворювань, тобто наявність гастриту або дуоденіту зовсім не виключає інших захворювань (як, наприклад, наявність застуди зовсім не виключає можливості ще й підвернути ногу). Всі скарги, які не підходять під діагноз хронічного гастриту або дуоденіту (печія, метеоризм, порушення стільця, болі в правому або лівому підребер’ї і т. д.), вказують на супутні захворювання, які вимагає додаткового обстеження. Після цього ми обов’язково повинні провести зовнішній огляд і обстеження пацієнта: при звичайній пальпації можна виключити патологію підшлункової залози, жовчовивідних шляхів, кишечника (або навпаки запідозрити і подальшими дослідженнями підтвердити або спростувати передбачуване супутнє захворювання).

Потім ми повинні виконати стандартний набір досліджень, необхідний для підтвердження діагнозу, що включає загальноклінічний аналіз крові, сечі, фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). Для чого нам необхідний аналіз крові, коли можна відразу призначити ФГДС і діагноз готовий? Щоб відповісти на дане питання необхідно сказати, що за етіологічним факторам гастрит умовно ділять на аутоімунний, інфекційний, рефлюкс (закидання кишкового вмісту в шлунок) і обумовлений прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), хоча можна говорити дещо ширше, прийомом лікарських засобів (багато ліків можуть знижувати резистентність стінки шлунка і дванадцятипалої кишки або чинити подразнювальну дію). При тривалому або частому прийомі НПЗП може виникати эрозивное ураження стінки шлунка і кишечника (не тільки дванадцятипалої кишки). Через маленькі ерозії може виділятися невелика кількість крові: одна-дві крапельки. Начебто нічого страшного. Однак загальна довжина кишечнику – близько 6 метрів, загальна поверхня досягає 400 квадратних метрів (майже 2 тенісних корти). Таким чином кількість крапельок принципово зростає. При проведенні ФГДС (доступний тільки шлунок і кишечник) ми бачимо незначні ерозивні ураження, які лікуються амбулаторно. Однак у клінічному аналізі крові можемо побачити загрозливе зниження гемоглобіну, що свідчить про значної крововтрати та необхідність термінової госпіталізації (щорічно в Росії помирає понад 10 тисяч людей від кровотеч, викликаних прийомом НПЗП, і це стандартна світова статистика). Додатковим дослідженням буде аналіз калу на приховану кров. Крім того ми можемо побачити В12 – дефіцитну анемію на тлі атрофічних змін в шлунку і нестачі фактора Касла (фактора, необхідного для нормального всмоктування вітаміну В12), вираженість запальних змін при інфекційному гастриті і малі ознаки онкопроцесса. Загальноклінічний аналіз сечі здатний нам вказати на патологію печінки та жовчовивідних шляхів, а також нирок (при патології нирок розвивається реактивних гастрит, який дуже погано піддається стандартному лікуванню, оскільки ми не усуваємо причину).

Дивіться також:  Сечова кислота в крові підвищена: причини, лікування

Тільки після цього ми приступаємо до проведення довгоочікуваного (а для когось і не дуже) ФГДС. Однак при проведенні ФГДС навіть досвідчений фахівець може побачити лише непрямі підтвердження діагнозу, оскільки діагноз гастриту і дуоденіту – це діагнози морфологічні, тобто необхідно взяти біопсію. Взяття біопсії в цей період стандартизовано і береться з семи точок, після чого морфолог оцінює ступінь запальних і атрофічних змін в тілі шлунка і антральному (ближче до дванадцятипалої кишки) відділах і, згідно сучасної класифікації OLGA, дає прогноз по можливості метапластических змін (прогноз по можливості розвитку онкопатології). Обов’язково дослідження експрес – методом на можливість інфікування Helicobacter pylori – бактерії, що призводить до розвитку бактеріального гастриту. Проте це дослідження не виключає виконання імунологічного обстеження на інфікувати Helicobacter pylori: імуноглобулін G і M до Helicobacter pylori (за цим показником надалі проводиться і оцінка ефективності проведеної терапії). При виявленні Helicobacter pylori необхідно провести діагностику у всіх членів родини: Helicobacter pylori легко передається від людини до людини, в тому числі і з поцілунками. Проте абсолютно невиправдано проводити лікування від інфекції всім членам родини без їх обстеження: дуже часто зустрічається ситуація, коли інфекція є тільки у одного або двох членів сім’ї. Причина тут звичайно не в тому, що хто-то кого-то менше любить і менше цілує, а в імунітеті і опірності організму. Тому не варто невиправдано два тижні годувати всіх одним або двома антибіотиками. Також морфологічне дослідження дозволяє виключити еозинофільний, лімфоцитарний і гранулематозний гастрити та дуоденіти (виникає при хворобі Крона). Імунологічне обстеження необхідно доповнити виконанням дослідженням на наявність антитіл до обкладочним клітин шлунка (у разі якщо лікар запідозрив розвиток аутоімунного гастриту). В принципі список імунологічних досліджень можна значно розширити, оскільки будь-яке системне захворювання призводить до розвитку ураження шлунка (ревматологічні захворювання, цукровий діабет, гіпер — та гіпотиреоз, ураження нирок і цироз печінки). Однак правильніше дані зміни називати гастропатиями, тим не менш розглядати їх необхідно в загальній концепції гастриту. Тому для постановки як би простого діагнозу «хронічний гастродуоденіт» іноді потрібні значні зусилля.

Дивіться також:  Еритроцити підвищені у дорослого, про що це говорить? Причини підвищеного рівня еритроцитів у дорослих

Далі слідують такі дослідження як:

  • ультразвукове дослідження печінки, підшлункової залози, жовчного міхура;
  • добова рН-метрія – визначення базальної та стимульованої шлункової секреції;
  • электрогастроэнтерография – дослідження моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту, але в даному випадку нас буде цікавити верхні поверхи шлунково-кишкового тракту;
  • манометрія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що дозволяє проводити діагностику функціональних порушень.

Але всі перераховані дослідження носять додатковий характер. Приміром, ультразвукове дослідження печінки, підшлункової залози, жовчного міхура дозволить виявити супутнє захворювання (якщо ми підтвердили діагноз гастродуоденіту при ФГДС) цих органів, які будуть зберігати певну симптоматику незалежно від самого правильного лікування гастродуоденита. Добова рН-метрія буде особливо цікава у пацієнтів, які важко піддаються лікуванню: можлива і вроджена стійкість до основної групи препаратів, що використовуються при лікуванні гастродуоденітів, інгібіторів протонної помпи (потрібне збільшення дозування), а іноді це може бути підроблений препарат. Электрогастроэнтерография і манометрія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту дозволяють виявити функціональні порушення, які вимагають свого лікування – призначення прокінетиків (препаратів, що регулюють моторику). Цю ситуацію можна описати як стан після зрісся перелому ноги: гіпс зняли, а нога погано працює, необхідно «розробляти». Точно така ж ситуація може виникнути і при лікуванні хронічного гастродуоденіту: запальних змін вже немає, а все одно зберігаються скарги, які більше пов’язані з виниклими порушеннями моторики, і вимагають призначення прокинетика итомеда.

Після виконання повноцінної діагностики захворювання та постановки точного діагнозу залишається лише провести правильне лікування в залежності від етіологічного фактора: для аутоімунного гастриту – замісна терапія, для інфекційного – проведення ерадикації (знищення) Helicobacter pylori, для рефлюкс-гастриту – відновлення моторики (у тому числі жовчних шляхів), для НПЗП асоційованих уражень шлунка та кишечника – прийом інгібіторів протонної помпи (ІПП) і єдиного в Росії препарату для лікування НПЗП асоційованих уражень кишечника – ребагита (ІПП працюють тільки в шлунку і ніяк не впливають на поразку кишечника, а ребагит працює на всіх рівнях: і шлунок і кишечник).

Дивіться також:  Біль в яєчниках: симптоми, причини, чому болить лівий (правий) яєчник

Автор:

Сас Євген Іванович – гастроентеролог, гепатолог, доктор медичних наук, професор, провідний науковий співробітник науково-дослідного центру Санкт-Петербурзького державного педіатричного медичного університету.